PLASTIČNA HIRURGIJA NOVI SAD

Lipomi su benigni – dobroćudni tumori masnog tkiva. Tačan razlog nastanka nije tačno utvrđen, u nekim slučajevima pojave višestrukih lipoma po telu (generalizovana lipomatoza) može postojati nasledna predispozicija. Mogu se pojaviti u bilo komživotnom dobu.
Jedini znak postojanja lipoma je mala potkožna kuglica masnog tkiva, koja može biti smeštena na bilo kom delu tela. Češće se javljaju u predelu gornjih ekstremiteta i trupa. Ova promena raste uglavnom sporo, tokom više meseci ili godina, elastično-meke konzistencije i uglavnom ne izaziva nikakve tegobe. Ukoliko se nađe iznad nerva ili unutar mišića, kada dostigne određenu veličinu može izazivati nelagodnost, napetost, utrnutost i u retkim slučajevima bol.

Za razliku od drugih dobroćudnih tumora, lipom nije uvek dobro ograničen od okolnog tkiva s obzirom da je obmotan tankom opnom podeljenom na više režnjeva. Uzrok njegovog ponovnog pojavljivanja posle odstranjivanja je ako zaostanu male količine masnog tkiva.

Za razliku od lipoma,postoje i zloćudni – maligni tumori masnog tkiva, liposarkomi. Ovi tumori se kliničkim pregledom vrlo teško razlikuju od lipoma, ali ih u većini slučajeva karakteriše brži rast i tvrđa konzistencija. Razlika između navedenih se nekada može postaviti ultrazvučnom dijagnostikom ili magnetnom rezonancom. Najpouzdaniji način utvrđivanja da li se radi o dobroćudnom ili zloćudnom tumoru masnog tkiva je patohistološka analiza tumora, nakon što se isti hirurški odstrani. Patohistološku analizu vrši specijalista patologije,pregledom tumora pod mikroskopom i/ili imunohistohemijskom analizom.

Lečenje lipoma se obavlja isključivo hirurški. Proceduru može obavljati isključivo specijalista hirurg u operacionoj sali. U najvećem broju slučajeva intervencija se može izvesti u lokalnoj anesteziji. Tumori većih dimenzija i određenih lokalizacija zahtevaju opštu (“totalnu”) anesteziju.

Najčešće pacijent isti dan napušta bolnicu a već sutradan se može vratiti svakodnevnim aktivnostima. Konci sa operativne rane se odstranjuju nakon 7-14 dana.

Aterom, masno tkivo, gnojanica su najčešći nazivi za promenu koja se javlja na telu u vidu potkožne kuglice koja sporo raste, povremeno može biti bolna ili se iz nje cedi beličastili žućkast sadržaj vrlo neprijatnog mirisa. Može se pojaviti na bilo kom delu tela, ali se češće javlja na poglavini, vratu, leđima, pazušnim jamama. Pravi naziv za ovu promenu je epidermoidna cista. Ova cista predstavlja dobroćudnu promenu koja se formira ispod kože kao posledica poremećaja u obnavljanju ćelija kože. Spoljašnji sloj kože se sastoji od zaštitnog sloja ćelija koje sestalno obnavljaju, tako da se stare ćelije ljušte i otpadaju a nove ispod njih se umnožavaju i zamenjuju ih. Kada dođe do poremećaja u umnožavanju ovih ćelija, one umesto premeštanja u površniji sloj kože i zamene ostarelih ćelija,nastavljaju svoje umnožavanje u dubljem sloju kože i formiraju cistu. Ove ćelije ujedno luče unutar ciste keratin, koji je žućkaste boje i može se cediti na površinu kože iz ciste. Promena gotovo istog izgleda kao epidermoidna cistaje sebacelana cista koja se razlikuje od epidermoidne po tome što nastaje od sebacealnih žlezda koje luče loj koji podmazuje koren dlake i luči se na površinu kože. Ove sebacealne ciste su ređe od epidermoidnih.

Gotovo svaki čovek može da razvije ovu cistu, ali se iste češće javljaju kod mlađe populacije, naročito u pubertetu, mogu se javiti usled česte iritacije ili povređivanja određene regije tela ali kod određenih, retkih, genetskih poremećeja.

Iako predstavljaju dobroćudne promene, mogu se povremeno upaliti, kada se javlja crvenilo, otok i bol u predelu ciste. U većini slučajeva je neophodna hirurška intervencija kako bi se cista u potpunosti uklonila.

Ne preporučuje se nikako ceđenje ovakvih cista, jer postoji rizik od utiskivanja gnojnog sadržaja u okolno zdravo tkivo i širenje infekcije a ukoliko se sadržaj istisne na površinu kože, posle izvesnog vremena će se cista ponovo napuniti i vratiti u prvobitno stanje.

Jedini pouzdan i bezbedannačin je uklanjanje operativnim putem. Operacija se vrši u lokalnoj anesteziji.

Pojam male hirurške intervencije je dosta širok, ali se najčešće predstavlja kao operacija koja se izvodi u lokalnoj anesteziji nakon čega pacijent isti dan odlazi kući.

Malom hirurškom intervencijom se najšeće odstranjuju mladeži, lipomi, ateromi, ožiljci, bradavice, urastao nokat ali i druge promene.

Svako izvođenje male hirurške intervencije se izvodi ISKLJUČIVO u operacionoj sali pod strogim uslovima asepse i antisepse, korišćenjem sterilnih instrumenata, konaca i zavojnog materijala.

Operaciju izvodi ISKLJUČIVO lekar specijalista, a ponekad mu u tome pomažu drugi doktori i medicinske sestre u operacionoj sali –instrumentarke.

Procedura

Pre operacije je potrebno da pacijent obavi pregled kod doktora koji će izvršiti intervenciju. Tom prilikom se postavlja radna dijagnoza o kakvoj se promeni radi i tačan plan operacije. Prilikom prvog pregleda se prave i fotografije promene koja se planira odstraniti.

Ukoliko je potrebno doktor može zatražiti i dodatnu dijagnostiku u vidu ultrazvučnog ili rentgen snimanja, u zavisnosti o kakvoj se promeni radi i u kojoj se regiji ona nalazi.

Na dan operacije je potrebno pre dolaska u ambulantu, čistom vodom i sapunom, oprati regiju u kojoj će se intervencija vršiti a nakon toga ne nanositi bilo kakve kreme, losione ili parfem. Poželjno je da pacijentkinje dođu bez šminke ukoliko se intervencija vrši na delu lica ili tela koji inače šminkaju.

Neposredno pre intervencije se vrši pranje i dezinfekcija operativnog polja, nakon čega se aplikuje lokalna infilitrativna anestezija,veoma tankom iglom. Ovo je ujedno i jedini deo zahvata koji može biti neprijatan jer izaziva osećaj peckanja, ali na sreću traje nekoliko sekundi. Nakon toga je pacijent sve vreme svestan i budan ali intervencija nije bolna. Promena koja se odstranjuje se iseca skalpelom a u nekim slučajevima je moguće korišćenje i radio talasa i elektrokautera. Intervnecija uobičajeno traje između 15 i 45 minuta.

Nakon završene intervencije rana se previja i nakon toga pacijent odlazi nakon par minuta kući.

O načinu previjanja i nege rane nakon operacije se svaki pacijent dogovara sa doktorom, jer je postoperativni tretman individualizovan.

Kod gotovo svih hirurških intervencija ovog tipa, pacijent može isti dan da se vrati uobičajenim dnevnim aktivnostima i poslu, osim uretkim slučajevima kada se preporučuje mirovanje barem jedan dan.

Prvi kontrolni pregled je najčešće između 7 i 14 dana nakon intervencije, kada se skidaju i konci sa rane. Broj i učestalost kontrolnih pregleda kao i vreme skidanja konaca je individualno za svakog pacijenta i otome se pacijent dogovara sa doktorom.

U najvećem broju slučajeva svaka promena sa kože ili iz potkožnog tkiva koja se odstrani mora da se pošalje na patohistološku analizu,koju vrši sertifikovana laboratorija i specijalista patologije. Lekar na kontrolnom pregledu izdaje pisani izveštaj patologa o vrsti odstranjene promene.

Komplikacije i neželjene reakcije

Od neželjenih reakcija se najčešće javlja blaga nelagodnost i osećaj zatezanja u predelu operativne rane, a ređe bol koji je potrebno tretirati uzimanjem analgetika. Može se pojaviti manji krvni podliv i otok koji se povlače unutar 7 dana od intervencije. Uobičajena je pojava manje sukrivce i kraste na mestu operativne rane, a veća krvarenja su veoma retka.

Uprkos preduzimanju svih mera asepse i antisepse kao i radom sa sterilnim instrumentima, u malom broju slučajeva se može javiti infekcija rane (oko 1%), koja se nakon toga tretira antibioticima. Kao posledica infekcije rane ali i preranog skidanja konaca može se javiti rašivanje rane, koja se onda dodatno zatvori sterilnim flasterima ili postavljanjem dodatnih šavova.

Ono što je važno da znate da nakon svake operacije ostaje ožiljak, koji može biti manje ili više vidljiv. Izgled ožiljka zavisi od tehnike ušivanja rane ali i od karakteristika tkiva i pacijenta. U retkim slučajevima može doći do formiranja hipertrofičnog ožiljka i keloida, koji predstavljaju ružne ožiljke. Na sreću formiranje ovakvih ožiljaka je retka pojava ali su neke osobe genetski predisponirane za stvaranje istih.

Alergijske reakcije se mogu javiti na primenu lokalne infilitrativne anestezije, pa je vrlo bitno da naglasite doktoru pre intervencije da li ste ranije imali takvih reakcija. Pored ove mogu se pojavitii blage alergijske reakcije ili iritacije kože na flastere ili zavojni materijal koji se postavlja nakon intervencije.

U retkim slučajevima se mogu javiti i druge komplikacijekoje zavise od vrste promene koja se uklanja kao i obima operativnog zahvata,ali će Vas doktor o takvim komplikacijama usmeno upozoriti pre svake intervencije.

Blefaroplastika, odnosno estetska korekcija viška kože na kapcima, a po potrebi i masnih jastučića na gornjim i/ili donjim kapcima je hirurška procedura koja ima za cilj korigovanje gornjih i/ili donjih kapaka, tj. redukciju opuštene kože i masnog tkiva i vraćanje svežine i odmornog izgleda lica.

Kako izgleda procedura

Pacijent nakon incijalnog pregleda i dogovora sa hirurgom o predstojećem operativnom zahvatu vadi laboratorijske analize krvi koje uključuju osnovnu krvnu sliku i određivanje koagulacionog statusa. Nakon toga dolazi u dogovorenom terminu za operaciju u ambulantu. Tom prilikom se vrši crtanje na koži pacijenta gde se planira kreiranje operativnih rezova kože i pacijentu još jednom objašanjava očekivani rezultat operacije.

Operacija se može izvoditi u lokalnoj infilitrativnoj anesteziji kada je pacijent sve vreme operacije budan, ali se u dogovoru sa pacijentom zahvat može izvesti i u opštoj anesteziji kada pacijent u toku zahvata spava.

Operacija počinje davanjem lokalnog anestetika tankom iglicom u regiju kapaka, što je ujedno i jedina neprijatnost u toku intervencije koja traje ukupno 1minut, a javlja se u vidu peckanja pod kožom kapaka. Nakon toga zahvat u potpunosti postaje bezbolan.

Vodeći se prethodno obeleženim crtežom na licu pacijenta, odstranjuje se višak kože i masnog tkiva na kapcima. Rez se pravi u prevoju gornjeg kapka, dok se kod donjeg pruža tik ispod trepavica. Po završetku operacije mesto reza se ušiva hirurškim koncem a na rane se zalepe sterilni flasteri koji ne ometaju otvaranje očiju i minimalno su primetni.

Operacija traje prosečno oko 60 minuta u zavisnosti od stepena korekcije i da li se koriguju samo gornji ili i donji kapci.

Korekcija gornjih i donjih kapaka se može obaviti u toku istog ili odvojenog postupka.

Nakon operacije pacijent se premešta iz operacione sale u sobu za postoperativnu negu gde provodi narednih sat vremena. Nakon toga se pacijent otpušta na dalje kućno lečenje uz preporuku za terapiju.

Preporučuje se da pacijent ne odlazi samostalno kući sa operacije upravljajući automobilom zbog mogućeg suzenja očiju i otoka, već da dogovori pratnju druge osobe.

Oporavak

   U toku prva 24h nakon operacije potrebno je stavljati suve hladne obloge na očne kapke. Uklanjanje konaca je uobičajeno 5-7 dana nakon intervencije ali nekad može biti i duže.

   Tegobe nakon intervencije su privremenog karaktera, i javljaju se u vidu otoka, krvnog podliva, osećaja zategnute kože, ponekad se javlja i peckanje i suzenje očiju.

   Najvažnija stvar koju ćete ODMAH po završetku operacije raditi je hlađenje. Svojim pacijentima savetujem da u zamrzivač stave šest flašica obične vode od pola litre i zamrznu ih. Hlađenje se vrši tako što se flašica vode nakon iznošenja iz zamrzivača umota u čistu krpu ili peškiru i drži u regiji očiju. NIKAKO nemojte da držite led direktno preko flastera, jer možete da raskvasite flastere, koji potom mogu da spadnu. Ako držite hladne obloge, idealno je držati 10 minuta, pa napraviti pauzu 20 minuta. Hlađenje je najbitniji deo oporavka, jer se smanjuju otoci i smanjuje se mogućnost krvarenja. Ukoliko tokom hlađenja postoperativne regije imate bol u regiji očiju, ili u glavi, smanjite intenzitet hlađenja. Hlađenje postooperativne regije u principu deluje tako što smanjuje i bolnu osetljivost. Hlađenje postoperativne regije traje 24 sata, ne duže.

    Mirovanje nakon operacije prva 24h je apsolutno obavezno. Kada se hlađenje postoperativne regije radi, pacijent treba da LEŽI. Ležanje se vrši na blago podignutom uzglavlju. Idealno je staviti dva jastuka jedan preko drugog i ležati na podignutom uzglavlju. Podignuto uzglavlje je veoma bitno zato što se time smanjuje mogućnost otoka, jer ako je glava na ravnom, postoji veća prokrvljenost regije, pa samim tim i otoci i oporavak se produžavaju. Dakle, podignuto uzglavlje je veoma bitno i obavezno dok se drže hladne obloge, a spavanje na podignutom uzglavlju se savetuje sve do skidanja konaca.

    Prvi dan nakon operacije očnih kapaka ne treba da Vas iznenadi, jer ćete se verovatno probuditi sa otokom kapaka i manjim krvnim podlivom u predelu reza. Nemojte se uplašiti, jer je ovo potpuno očekivano. Koža očnih kapaka je veoma tanka, tkivo je rastresito i otoci se skoro uvek javljaju, samo u različitom obimu, što je individualno. Takodje, hematomi odnosno plavičasta prebojenost kože očnih kapaka je potpuno očekivana. To ćete da primetite ispod flastera koji se nalaze u regiji reza, odnosno nekada mogu i da se spuste ispod regije oka, odnosno u podočnjacima. Ono što je bitno je da se ništa ne maže na modrice.

     Od trećeg do petog dana posle operacije otoci će početi da se smanjuju, a modrice mogu da počnu da menjaju boju iz tamno plavičaste ka zelenkastoj ili žućkastoj. I ovo je potpuno očekivano i ne treba da Vas zbunjuje. Kao što smo napomenuli, flastere nemojte uklanjati, dok Vam lekar ne kaže suprotno, jer rizikujete komplikacije.

    Konci se skidaju od petog do sedmog dana, kada Vam lekar zakaže. Vadjenje konaca je brzo ali može da postoji neprijatnost. Nakon vadjenja konaca, lekar Vam vraća isti tip flastera koji ste imali ranije i njega ćete držati bar još 3 dana nakon vađenja konaca. Ovo je bitno da bi se sprečila pojava komplikacije tipa infekcije, ili rašivanja rane ukoliko ista nije uz celosti zarasla. Kasnije skidanje flastera možete i sami da obavite ukoliko Vam lekar to napomene.

    Kada se uklone flasteri posle skidanja konaca, veoma je bitno da ne dirate mesto reza i da ništa ne mažete ukoliko Vam lekar nije savetovao drugačije. Ukoliko stavljate meleme, losione, ili druge kreme za ožiljke, rizikujete pojavu izraženijih ožiljaka, crvenila na mestu reza, ili pojavu ateroma, ili cisti. Dakle, na mesto reza ništa ne mažete, osim ukoliko Vam lekar ne kaže drugačije.

    Kada počnete sa ranim oporavkom, dozvoljeno je šminkanje kada Vam lekar to dozvoli. Takodje, kada se izlažete suncu , obavezno je nošenje zaštitnih naočara sa zaštitom od UV zračenja narednih godinu dana od operacije. Direktno izlaganje suncu, ili poseta solarijumu nosi opasnost od toga da Vam ožiljci potamne što se kasnije nikako ne može rešiti.

    Veoma je bitno da shvatite da će ožiljak nakon operacije kapaka uvek biti manje ili više vidljiv. Najveći deo ožiljka se uklapa u prirodnu brazdu kapka i nije vidljiv prilikom otvorenih očiju dok se sa bočne strane kapaka uočava u vidu tanke linije ne duže od 1cm. Operacija očnih kapaka se vrši zaista minucioznim tehnikama, i postoje zaista pacijenti koji imaju nevidljiv ožiljak, ali u većini slučajeva biće vidljiva linija čiji oblik zavisi od operativne tehnike koja je sprovedena. Ožiljak će prvih nekoliko meseci biti u vidu crvene linije koja je najvidljivija prvih 3-6 meseci. Tek u kasnijem toku, ova crvena linija se pretvara u fibrozni ožiljak, odnosno u belu liniju koja je manje vidljiva.

    Potrebno je takodje da znate da je pojava asimtretrije u prvih 4-8 nedelja veoma moguća i najčešće je posledica otoka i neravnomernog srastanja tkiva sa jedne ili druge strane. Potpuni oporavak od asimetrije nakon operacije kapaka je u oko 80% slučajeva za prva dva meseca, i svaki otok, ili pojava asimetrije u ovom periodu se pripisuje nepotpunom oporavku, zato treba biti strpljiv.

    Takodje, posle operacije kapaka oko 1-2% pacijenata će zahtevati neku dodatnu proceduru. Ovo je veoma bitno da shvatite, jer ukoliko su očni kapci pre operacije bili veoma spušteni za postizanje optimalnog rezultata potrebno je nekada uklanjanje velike količine tkiva što nekada može da predstavlja problem. Takodje, ukoliko pacijent ima tendenciju ka stvaranju vidljivijeg ožiljka, nekada je potrebno uraditi i laserski tretman CO2 frakcionisanim laserom.

    Kada ćete da se vratite svojim aktivnostima najčešće je potpuno individualno. Najveći broj pacijenata se vraća uobičajenim kućnim aktivnostima posle dva dana nakon operacije. Odlazak na posao je i tada moguć ali ga većina pacijenata izbegava zbog vidljivih flastera. Prosečno se većina pacijenta vraća na posao posle 7 dana, odnosno nakon skidanja konaca. Ne savetuje nošenje ništa težeg od 3 kg minimum deset dana, a za bavljenje sportom morate da se konsultujete sa svojim lekarom. 

Prvi kontrolni pregled nakon operacije kapaka je 7 dana nakon intervencije kada se obično skidaju i konci. Poželjan je i kontrolni pregled nakon godinu dana radi poređenja definitivnog rezultata lečenja.

Komplikacije i rizici

   Krvni podliv i otok se i ne mogu realno nazvati komplikacijama jer se nakon blefaroplastike gotovo uvek javljaju u manjem obimu tako da spada u očekivan tok oporavka. Kod retkih pacijenata se javlja izraženiji otok i krvni podliv kada je potreban duži period mirovanja ali spontano otoci i krvni podlivi nestaju. 

  Od komplikacija se može javiti sukrvica ili manje krvarenje u predelu operativne rane koje se u većini slučajeva zaustavlja postavljanjem dodatnog flastera u retkim okolnostima može zahtevati i dodavanje hirurškog šava na mestu krvarenja.

  Ponovno opuštanje kapka je kasna komplikacija koja se može javiti usled promene u elasticitetu kože a zavisi od starosti pacijenta kao i individulnog kvliteta kože. Ukoliko se intervencija vrši u mlađem životnom dobu veća je verovtnoća da tokom godina dođe do gubitka elasticiteta kože ali i promene na ligamentima kapaka pa i samoj strukturi kostiju lica koje mogu dovesti do ponovnog viška kože ili opuštanja tonusa kapaka.

  Infekcija rana se javlja izuetno retko s obzirom da je prokrvljenost operisane regije izuetno dobra a ukoliko se ipak pojavi uvodi se antibiotska terapija.

  Asimetrija je komplikacija koja se javlja u prvim nedeljama nakon operacije, najčešće je u prvih 7 -14 dana uzorkovana otokom a do drugog meseca promenama u sazrevanju ožiljka. Najveći procenat diskretnih asimetrija se povlači spontano do trećeg meseca nakon operacije a veća asimetrija može biti uzorkovana preteranim ožiljavanjem kada je potrebno hirurški korigovati.

  Lagoftalmus ili nepotpuno sklapanje kapaka prilikom zatvaranja očiju se može javiti u diskretnom obliku (2-3 mm) u toku prve nedelje zbog otoka kapaka i uglavnom se spontano povlači, a u retkim slučajevima može biti i prolongiranog toka kada je potrebna hirurška intervencija.

  Rašivanje (dehiscencija) rane se retko javlja kao komplikacija, a najčešće je uzorkovana preranim skidanjem konaca ili mehaničkom traumom kod ljudi koji se tokom spavanja agresivno češu po mestu rezova. Češće se javlja kod pušača. Može da se javi i nakon infekcije operativne rane. Problem se rešava ponovnim ušivanjem rane.

  Preterano ožiljavanje, pojava hipertrofičnog ili keloidnog ožiljka je izuzetno retka komplikacija koja je najvećim delom predodređena konstitucijom pacijenta i sklonošću ka stvaranju ovakvih ožiljaka.

  Sindrom suvog oka (keratoconjunctivitis sicca) je retka komplikacija koja se češće javlja kod pacijenata koji su preoperativno imali tegobe sa suvim očima i već koriste kapi za oči.

  Diplopija (dvostruke slike) se može javiti kod operacije donjih kapaka i u većini slučajeva se spontano povlači ali u težim oblicima može zahtevati operativno lečenje od strane oftalmologa.

Postoje i ozbiljne komplikacije koje su na sreću izuzetno retke a uključuju pojavu ektropiona, entropiona, retrobulbarnog krvarenja i slepila.

Pažljivim planiranjem i pripremom za operaciju, minucioznom i adekvatno odabranom operativnom tehnikom od strane iskusnog hirurga kao i pridržavanjem pacijenta propisanim smernicama lečenja u postoperativnom toku gotovo sve navedene komplikacija se svode na manji krvni podliv i otok u predelu operativne rane.